СДВГ

Ребенок не хочет, не умеет или не может быть внимательным, сдержанным, усидчивым и послушным? Что это? Минимальная мозговая дисфункция или проявление индивидуальности? Лечить или терпеть? О том, являются неуправляемые дети проблемой воспитания или жертвой нарушения работы мозга, доктор медицинских наук Юрий Шевченко.

Тезисы для дискуссии:

  • Что такое синдром гиперактивности с нарушением внимания? Каковы его основные проявления и симптомы?
  • История вопроса. СДВГ — это в каком-то смысле «американская» болезнь, несколько десятилетий назад впервые о которой заговорили именно в США.
  • Что происходит в мозгу «ребенка без тормозов» и насколько серьезно для человека иметь такую мозговую дисфункцию? Теории, объясняющие причины и механизмы СДВГ. Ключевая теория в настоящий момент — дофаминовая. (Речь идет об ослабленной работе нервных клеток, выделяющих нейромедиатор дофамин.)
  • Влияет ли наследственность на появление СДВГ?
  • Перспективы развития у таких детей и подростков.
  • Потребность в объективной диагностике. Суть методов диагностики.
  • Принятые в мире методы лечения синдрома гиперактивности. Существуют ли способы лечения, альтернативные медикоментозному?

Обзор темы

Синдром нарушения внимания с гиперактивностью ранее называли минимальной дисфункцией головного мозга, минимальным повреждением головного мозга, гиперкинетическим синдромом, синдромом гиперактивного ребенка. Это одно из самых частых детских поведенческих расстройств, а у многих оно сохраняется и в зрелом возрасте. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых часто остается недиагностированным.

Если в прошлые годы таких детей, ни на секунду не сидящих на месте было один — два, то сейчас их насчитывают десятки. Многие педагоги оценивают поведение таких детей как пороки воспитания. Но от собственной неуравновешенности эти дети в немалой степени страдают и сами.

Но самое серьезное в этой проблеме то, что происходит с этими детьми. Не имея успехов в учебе, получая бесконечные выговоры и замечания за свое поведение, эти ребята начинают считать самих себя никчемными и неисправимыми. В этом случае у них либо опускаются руки, либо они трансформируются в психопатическую личность. Нередко все это приводит к антисоциальным поступкам.

К сожалению, у нас в стране вопросам диагностики этого состояния уделяется неоправданно мало времени. Во многих странах профилактику синдрома дефицита внимания с гиперактивностью рассматривают как эффективное средство в борьбе с подростковой преступностью. Вместе с тем, еще в 1910 году на третьем съезде российских психиатров В.М.Бехтерев отмечал в своем докладе о нервно-психическом здоровье населения, что в России отсутствуют данные о распространении психоневрологической патологии среди детей. В 1930 году в Москве впервые подсчитали, что из детей, обратившихся за психоневрологической помощью, более половины имеют пограничные состояния. А в 1940 году медики отмечали, что на первом месте по распространению у детей среди психоневрологических расстройств стоит СДВГ.

Сейчас в развитых странах СДВГ регистрируется у 24-40% школьников. Однако, в России до сих пор отсутствуют эпидемиологические данные о распространенности СДВГ среди школьников. Тем важнее появившиеся за последнее десятилетие работы, посвященные диагностике и лечению синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (например, работы профессора доктора медицинских наук Кучмы В.Р., профессора доктора медицинских наук Шевченко Ю С., доктора биологических наук, сотрудника Института мозга человека РАН Кропотова Ю.Д и др.).

Исследователи СДВГ считают, что синдром может в неизмененном виде перейти из детского в подростковый и юношеский возраст или наблюдаться в остаточном состоянии. Интересно, что дефицит внимания уменьшается, а импульсивность и гиперактивность чаше сохраняются, служа благоприятной почвой для неврозов, социальной дезадаптации. Частота антисоциального поведения у подростков с синдромом колеблется от 10 до 50%.

Но самое опасное в том, что при СДВГ негативному воздействию подвергается сфера эмоций, воля индивидуума. Отдаленный прогноз серьезен, ведь в детском и подростковом периоде у имеющих синдром дефицита внимания неверно выстраивается система интересов и потребностей, может просто вырасти человек, не знающий, что такое хорошо и что такое плохо.

В случае сохранения актуальности энцефалопатического фактора, собственно двигательная расторможенность, импульсивность и дефицит внимания, являющиеся ядерными дизонтогенетическими проявлениями синдрома гиперактивности, могут сочетаться с такими симптомами, как агрессивность, негативизм, раздражительность, взрывчатость, склонность к колебаниям настроения. Последние являются характерными проявлениями психопатоподобного варианта психоорганического синдрома, компонентами которого служат также церебрастения, неврозоподобные и интеллектуально-мнестические расстройства. Такие случаи указывают на смешанный «энцефалопатически-дизонтогенетический» патогенез данного варианта гиперактивности, что требует соответствующего медикаментозного и психо-коррекционного вмешательства.

В то же время, как и любое непрогредиентное состояние, синдром гиперактивности характеризуется ситуационно- возрастной динамикой, в основе которой общие эволютивно- компенсаторные процессы, осложняются тем, что реализуются на изначально цефицитарной почве, структурно- энергетическая неполноценность которой усугубляется тем, что первично-дизонтогенетические механизмы обусловили пропуск так называемых «сензитивных периодов развития», благоприятных для естественного формирования конкретных психических функций, поведенческих навыков и личностных свойств. А как известно, то, что пропущено, не сформировано (а также не отторможено и не субординировано) в соответствующем, наиболее психологически оптимальном возрастном диапазоне, само по себе не компенсируется автоматически в более старшем возрасте, а требует специальных и сложных усилий.

Так, изучение динамики основных свойств внимания у детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания обнаружили, что показатели устойчивости и переключаемости у детей с данным расстройством отстают в среднем на один год от аналогичных показателей у здоровых детей. Их возрастная динамика характеризуется значительным сходством, что объясняется наличием общих структур мозга, участвующих в их реализации. В то же время показатель интенсивности внимания у этих детей, в отличие от здоровых, не улучшается до 10 лет, что исследователи связывают с нейрофизиологическим или анатомическим дефектом передних ассоциативных отделов коры больших полушарий мозга. В норме же возрастная динамика интенсивности внимания характеризуется существенным улучшением, что, вероятно, отражает функционально значимый скачок в созревании лобных отделов мозга, играющих важную роль в регуляции активного внимания.

Следует сказать, что незрелость префронтальных отделов коры (которые в норме становятся окончательно подготовленными к действию лишь в возрасте 4-7 лет) обусловливает гиперфункцию сенсорного типа активации с неспособностью тормозить ориентировочные рефлексы на побочные, отвлекающие раздражители, что проявляется в синдроме гиперактивности с дефицитом внимания. Отсюда перевозбуждение в обычных условиях школьного обучения и вторичные психотравмирующие проблемами с успеваемостью, поведением, общением, которые не перерабатываясь на сознательно-рациональном уровне (в силу той же незрелости лобных отделов) «отсылаются» для отреагирования на нижележащий (сомато-вегетативно-инстинктивный) уровень нервно-психической реактивности. Отсюда высокий риск осложнения синдрома гиперактивности психосоматическими расстройствами, а также нарушений в сфере инстинктов и влечений.

Наиболее сформированными в детском возрасте являются двигательные функции, точнее, психомоторный уровень нервно-психического реагирования, в норме охватывающий весь младший школьный возраст. Поэтому развивать функцию внимания следует, опираясь на движение. Тем более, что ряд исследований выявил устойчивую взаимосвязь между дисфункцией правой теменной области коры больших полушарий (локализация системы поддерживаемого внимания) и нарушениями программирования движений. В связи с этим одной из методик коррекции нарушений внимания является использование специального комплекса физических упражнений.

Наконец, динамика рассматриваемого состояния, как правило, отягощается вторично-дизонтогенетическими образованиями психогенной (в т.ч. социогенной) природы, что обусловлено как неадекватным воспитанием со стороны родителей (несогласованном, непоследовательным, не учитывающем индивидуальных особенностей ребенка), так и постоянными конфликтами с окружающими. Последние особенно учащаются с началом обучения гиперактивного ребенка в школе, к условиям которой (психофизическая и учебная нагрузка, дисциплинарные требования, обилие и широта формальных и неформальных социальных контактов) он ни биологически, ни личностно не готов. Психогенные невротические и патохарактерологические реакции гиперактивного ребенка на индивидуально невыносимые условия обучения в массовой школе (обостряющиеся в период возрастных кризов и усугубляющиеся в одних семьях дополнительной нагрузкой в виде занятий музыкой, иностранным языком и проч., в других — безнадзорностью и асоциальным примером референтной группы) в случае их длительного существования могут обусловить третично- дизонтогенетические образования в виде структурирующейся в подростковом возрасте «нажитой» или «краевой» психопатии, как результате невротического или патохарактерологического формирования личности.

Каковы симптомы синдрома гиперактивности с расстройством внимания?

I. Клиническая картина. Диагностические критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью с годами менялись. Долго шли споры о гиперактивности — насколько это неотъемлемый признак заболевания. СДВГ (синдром нарушения внимания) разделен на два подтипа — с гиперактивностью и без гиперактивности. Симптоматика почти всегда появляется до 7 лет, обычно в 4 года. Средний возраст при обращении к врачу — 8-10 лет: в этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок: так, преходящее нарушение внимания может быть реакцией, например, на ссору или развод родителей.

А. Нарушения внимания включают: 1) неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении; 2) снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете; 3) частые забывания того, что нужно сделать; 4) повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое; 5) еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Учителя и родители жалуются, что ребенок нигде не проявляет упорства — ни в учебе, ни в играх. Некоторые дети не могут досмотреть до конца любимую телепередачу, даже если она длится всего полчаса.

Б. Импульсивность может проявляться: 1) неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно; 2) частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков; 3) «влезаниями» в разговор или работу других детей; 4) неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т. д.; 5) частыми драками с другими детьми (причина — не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать). С возрастом проявления импульсивности могут меняться; в начальных классах — излишняя активность в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования учителя (при том что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость; в старшем детском и подростковом возрасте — хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.

В. Гиперактивность — необязательный признак синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. У части детей двигательная активность, наоборот, снижена. В дошкольном и раннем школьном возрасте гиперактивные дети непрерывно или импульсивно бегают, ползают, карабкаются. В старшем детском и подростковом возрасте они неусидчивы, постоянно вскакивают и опять садятся, суетливы. Двигательная активность и качественно, и количественно отличается от возрастной нормы. С возрастом гиперактивность часто уменьшается, иногда исчезая вовсе, хотя другие симптомы могут оставаться. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. У них, по-видимому, чаще бывают парциальные задержки развития, в том числе ? школьных навыков

Г. Дополнительные признаки. Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

  • Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно- пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).
  • Эмоциональные нарушения при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к неудачам.
  • Отношения с окружающими. Как правило, нарушены отношения и со сверстниками, и со взрослыми. В психическом развитии дети с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью отстают от сверстников, но стремятся руководить. Поэтому у них мало друзей. Причина одиночества в этом случае другая, чем при тревожных расстройствах и шизоидном складе личности, когда дети боятся общения. Напротив, дети с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью — экстраверты: они ищут друзей, но быстро теряют их. Из-за неприязни со стороны сверстников, из-за стремления верховодить они вынуждены общаться с самыми «покладистыми» или с младшими детьми. Трудно складываются и отношения со взрослыми. На детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, обычные наказания и поощрения не действуют. И родители, и учителя жалуются, что, несмотря на все наказания, ребенок продолжает вести себя плохо. С другой стороны, ни ласка, ни похвала не стимулируют хорошее поведение — более того, поощрения должны быть очень весомыми, иначе ребенок будет вести себя хуже. Именно «невоспитуемость» в сочетании с импульсивностью — основной повод обращения родителей к психиатру. Вообще же синдром нарушения внимания с гиперактивностью — нередкая причина «плохого поведения». Нелеченный синдром нарушения внимания с гиперактивностью — частая причина исключения из школы.
  • Парциальные задержки развития. Многие дети, страдающие синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, плохо учатся в школе, несмотря на нормальный IQ. Возможные причины — невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Кроме того, у детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью часто встречаются парциальные задержки развития, в том числе — школьных навыков (письма, счета, чтения). Их основной признак — несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать исходя из IQ. Поскольку и успеваемость, и IQ поддаются измерению, то на их основе можно вывести численный критерий парциальной задержки развития школьных навыков. Обычно таким критерием считают отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Например, четвероклассник с IQ = 100 (то есть, соответствующим уровню 4 класса) читает, как второклассник. Парциальные задержки развития школьных навыков наблюдаются не только при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью, но сочетаются с ним очень часто. В тех случаях, когда при обследовании исключены расстройства восприятия, психологические и социальные преграды, низкий интеллект и плохое преподавание, причина плохой успеваемости — скорее всего, синдром нарушения внимания с гиперактивностью (возможно, в сочетании с парциальной задержкой развития школьных навыков). При обследовании неуспевающего ребенка с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью особое внимание уделяют школьным навыкам (при обычном психологическом исследовании их обычно не проверяют).
  • Поведенческие расстройства при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью наблюдаются часто, но не всегда; кроме того, не у всех детей с поведенческими расстройствами имеется синдром нарушения внимания с гиперактивностью.

 

II. Распространенность и прогноз. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. В настоящее время у школьников начальных классов распространенность его принимают равной 3-10%.

Более чем у половины детей, страдавших синдром нарушения внимания с гиперактивностью в начальных классах, этот синдром сохраняется и в подростковом возрасте. Такие подростки склонны к наркомании, с трудом адаптируются к коллективу. В 30-70% случаев симптомы переходят и в зрелый возраст.

Длительные наблюдения за больными и ретроспективные исследования показали, что гиперактивность в подростковом периоде у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения. У людей, страдавших в детстве тяжелыми формами синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, в подростковом и зрелом возрасте высок риск социальной дезадаптации. Как отмечено выше, синдром нарушения внимания с гиперактивностью (обычно в сочетании с поведенческими расстройствами) может быть предвестником целого ряда нарушений личности, прежде всего асоциальной психопатии. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью способствует развитию алкоголизма и наркомании, которые затушевывают симптоматику и затрудняют диагностику.

III. Этиология (причины). Ранее причиной синдрома нарушения внимания с гиперактивностью считали внутриутробное или постнатальное повреждение головного мозга. Сейчас получены данные о генетической предрасположенности к синдрому нарушения внимания с гиперактивностью. У однояйцовых близнецов конкордантность по синдрому нарушения внимания с гиперактивностью выше, чем у двуяйцовых. По данным Американских ученых 20-30% родителей больных страдают или страдали синдромом нарушения внимания с гиперактивностью. Помимо этого у родителей чаще, чем среди населения в целом, встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства; у приемных же родителей частота этих заболеваний обычная. Гипотеза, что причиной синдрома нарушения внимания с гиперактивностью является пищевая аллергия, в контролируемых испытаниях не подтвердилась. В некоторых случаях причиной заболевания могут быть нарушения внутриутробного развития. Полагают также, что развитию синдрома нарушения внимания с гиперактивностью могут способствовать перенесенный синдром Рейе, фетальный алкогольный синдром, свинцовое отравление, однако эти предположения пока не подтверждены. Недавно была выявлена сильная связь между синдромом нарушения внимания с гиперактивностью и нечувствительностью к тиреоидным гормонам — редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов. Важны также социальные факторы, от которых зависит как отношение окружающих к больным синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, так и выявляемость этого заболевания.

IV. Диагностика

  • Анамнез. Для постановки диагноза необходимы: 1) подробный анамнез жизни; 2) данные о поведении в настоящее время. Картина болезни в свободном изложении родителей может оказаться неполной, поскольку они не знают симптоматику синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и могут недооценивать ее тяжесть. Необходим подробный семейный анамнез (с акцентом на алкоголизм, тики и синдром нарушения внимания с гиперактивностью). Следует учитывать также, что наличие всех симптомов не обязательно. Для диагностики синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и наблюдения за эффективностью лечения разработаны стандартные опросники. В США чаще всего используют сокращенную шкалу Коннорса.
  • Учеба в школе и психологическое тестирование. Как отмечено выше, многие дети с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью плохо учатся в школе, что может быть результатом как поведенческих расстройств, так и парциальной задержки развития. Неуспевающий ученик с подозрением на синдром нарушения внимания с гиперактивностью должен пройти тестирование на интеллект (по Векслеровской шкале), а также обычную проверку владения школьными навыками. Значение других тестов на способности к обучению пока невелико. Многие из них предназначены для выявления расстройств восприятия, но не имеют четких критериев нормы.
  • Неврологическая микросимптоматика — не редкость при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью. Ее можно рассматривать скорее как проявление еще одной парциальной задержки развития, а не как симптом органического поражения головного мозга. Влияет ли эта микросимптоматика на результаты лечения и прогноз — неизвестно. ЭЭГ диагностического значения не имеет и проводится только при эпилепсии в анамнезе. Если неврологическое обследование проведено более чем на 6-12 мес. раньше психиатрического, то оно позволяет лишь подтвердить сроки появления или усугубления симптоматики. Как и любой человек с психическим расстройством, ребенок с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью должен пройти полное общее исследование.
  • Социальные условия. Отделить биологические факторы риска синдрома нарушения внимания от социальных и семейных часто невозможно. С другой стороны, хотя тяжелая семейная обстановка сама по себе не вызывает синдром нарушения внимания с гиперактивностью, она, безусловно, резко сказывается на психике ребенка. Бывает даже, что окончательно поставить диагноз невозможно до тех пор, пока такая обстановка сохраняется. Как и большинство психиатрических синдромов, синдром нарушения внимания с гиперактивностью не имеет патогномоничных признаков. Заподозрить его можно по данным анамнеза и психологического тестирования. Однако даже полное обследование иногда не позволяет поставить окончательный диагноз. В этих случаях показано пробное назначение психостимуляторов.

 

V. Лечение.

  • Как правило, родители не понимают, что происходит с их ребенком, но его поведение их раздражает. Объясняя все «неправильным воспитанием», они начинают обвинять сами себя и друг друга. Эти обвинения еще больше усиливаются после общения с малоинформированным врачом, не знающим о наследственной природе синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и относящим заболевание ребенка целиком на счет ошибок родителей. Почти всегда родители не знают, что делать с ребенком, и разногласия по этому поводу приводят к новым конфликтам. Необходимо объяснить им причины поведения ребенка. Оно во многом обусловлено врожденными особенностями психики (это, в частности, нарушения внимания), изменить которые родители не могут. Но некоторые симптомы (непослушание, чувство противоречия) возникают или усиливаются именно в результате неправильного воспитания, и устранять их родители должны. Таким образом, задачи просветительной работы здесь такие же, как при умственной отсталости: помочь родителям разобраться в поведении ребенка, развеять иллюзии, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т. п. Эффективность этих методов при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью до конца не выяснена, но, как показали последние исследования, использовать их целесообразно.
  • Условия обучения. Симптомы можно уменьшить с помощью медикаментозного лечения, но препаратов для лечения задержек развития нет. Тогда ребенку может помочь только обучение в особых условиях, соответствующих его возможностям. В случае парциальных задержек развития школьных навыков это может быть класс коррекции, в случае низкой успеваемости при нормальном интеллекте и отсутствии задержек развития — класс для догоняющих. К сожалению, возможностей для специализированного обучения неуспевающих становится все меньше, так как по экономическим и политическим причинам финансирование системы образования непрерывно сокращается.
  • Медикаментозное лечение. Обычно дает эффект в 75-80% случаев. Действие его, как правило, симптоматическое, его проводят годами, продолжая и в юношеском периоде и во взрослом. Подавление симптомов облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка, но не лечит сам СДВГ. Во всем мире, кроме России, гиперактивность с расстройством внимания лечат психостимуляторами, которые, как это ни парадоксально, помогают, потому что изменяют обмен дофамина в мозгу, так как эти лекарства имеют много побочных эффектов: бессонницу, тревогу и т.п.

 

Все «здание души» гиперактивного ребенка можно сравнить с Пизанской башней, но не сперва благополучно построенной, а затем покосившеся из-за просевшей почвы, а с изначально строящейся на ущербном фундаменте. В связи с этим любая попытка изолированного (биологического, воспитательного, коррекционно-педагогического, психотерапевтического) влияния отдельно на тот или иной клинико-патогенетический «этаж» этого здания имеет большой шанс оказаться недостаточно эффективной. Так, R.A.Barkley (1987) отмечает, что одна стимулирующая терапия (метилфенидатом, d-амфетамином или пемолином), с которой он рекомендует начинать, эффективна в 81% случаев, исключительно поведенческая терапия — в 58%, тогда как комбинированное лечение может дать стопроцентный результат.

K.Quaschner (1997) представил следующую схему лечения детей с гиперкинетическим расстройством:

  • Медикаментозное лечение
  • Мероприятия поведенческой терапии (оперантные техники/ программы подкрепления; тренинг самоинструктажа; тренинг социальных умений)
  • Функциональный тренинг, помогающий преодолеть трудности в обучении и проблемы с успеваемостью и, благодаря этому, повысить самооценку.
  • Консультирование родителей.

 

Исходя из принципов «онтогенетичеки ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии и психокоррекции» (Шевченко Ю.С.) эффективна программа комплексной многоуровневой лечебно-коррекционной помощи детям и подросткам с гиперактивностью.

Первый уровень — метаболический. Медикаментозные воздействия на этом уровне направлены на энцефалопатические и дизнейроонтогенетические механизмы патогенеза синдрома и его психопатологические проявления. Энцефалопатическая основа рассматриваемых форм отклоняющегося поведения диктует необходимость комплексного биологического лечения, включающего дегидратацию, витаминотерапию, применение при необходимости рассасывающих и сосудорасширяющих средств, вегетотропных препаратов, антигипоксантов, ноотропов, улучшающих обмен веществ в мозговой ткани, насыщающих мозг кислородом, повышающих его энергетику. Некоторые авторы отмечают большие возможности растительных адаптогенов и диетотерапии, богатой солями цинка и магния.

Специфический эффект психостимуляторов при синдроме дефицита внимания может быть объяснен тем, что осознание воспринимаемой информации связано со значительными энергетическими затратами, тем большими, чем затруднительней внешние условия выделения объекта из фона или выше уровень интегрального результата (нестандартная новизна которого возникает при режиме предельно возможной автономии функционирующих полушарий). При этом феномен осознания реализуется за счет снижения скорости информационных процессов (скорость переработки объема информации за единицу времени в момент осознания замедляется в 10.000.000 раз). Иными словами, качество восприятия информации и его скорость обратно пропорциональны друг другу. Такое замедление автор связывает с большими энергетическими затратами при осознании воспринятого, что объясняет причину частичности обычного осознания воспринимаемого, ибо резкое расширение диапазона сознательных процессов могло бы привести человеческих организм к энергетическому банкротству. Отсюда автоматическое возникновение состояния поведенческого транса (напоминающего неврологические феномены обкрадывания) при спровоцированных или спонтанно возникающих эффектах сверхчувственного восприятия.

«Бездумность» расторможенных детей с минимальной мозговой дисфункцией представляется как компенсаторный феномен по отношению к их неспособности концентрировать внимание, т.е. произвольно выделять из полевого потока информации ту ее часть, которая подлежит осознанию. Их двигательная гиперактивность — своего рода защитный транс, экономящий энергетические затраты.

Второй уровень — нейрофизиологический. Работа на этом уровне включает нейропсихологическую диагностику и комплексную психомоторную коррекцию базисных онтогенетических блоков мозговой организации психической деятельности ребенка.

Помимо психомоторной коррекции общих проявлений минимальной мозговой дисфункции, гиперактивные дети с недостаточностью пространственного анализа и синтеза, фонематического слуха, праксиса и гнозиса нуждаются в реконструктивной коррекции высших психических функций, ответственных за усвоение школьных навыков, а также нередко и в развивающем сопровождении нейропсихологических механизмов, ответственных за вероятностное прогнозирование и преодоление алекситимии.

Позитивный регресс в процессе нейропсихологической коррекции заключается в возврате (без редукции уже достигнутого общего уровня актуального функционирования) к экстериоризированным, внешним по форме и опосредованным по структуре ВПФ и развернутому характеру их протекания в предметной деятельности. Это обеспечивает обоснованную возможность заново сконструировать и построить несформированную, ущербную или нарушенную ВПФ сначала во внешней, материальной форме («на рабочем столе»), а затем постепенно сократить ее, автоматизировать и перевести на уровень «в уме». Кстати, по такому же принципу происходит произвольное освоение или совершенствование любого навыка.

Библиография:

Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соловьев О.И. Минимальные мозговые дисфункции у детей. М., 1997.

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. М., 1995.

Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С., Яковенко В.А. и др. Применение транскраниальной микрополяризации в лечениии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков//Журнал неврологии и психиатрии. 2002. .№ 5.

Кучма В.Р., Платонова А.Г. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей России. М., 1997.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., 1961.

Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М., 2002.

Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения). М., 2000.

Тамбиев А.Э., Медведев С.Д., Литвиненко О.В. Динамика основных свойств внимания у детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания. М., 2001.

Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. М., 2000.

Шевченко Ю.С. Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психопатоподобным синдромом: Практическое руководство для врачей и психологов. М., 1997.

Шевченко Ю.С., Шевченко М.Ю. Игровая психология детей с гиперактивным поведением//Школа здоровья. 1997. Т. 4. №2.

Шевченко Ю.С., Добридень В.П. Онтогенетически ориентированная психотерапия. М., 1998.

Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В. Психология и психотерапия семьи. СПб., 1999.

August G.J., Braswell L., Thuras P. Diagnostic stability of ADHD in a community shamble of school-aged children screened for disruptive behavior//J. Abnorm. Child-Psychol. 1998. № 26: 5.

Barkley R.A. Hyperactive children: A handbook for diagnosis and treatment. N.Y., London, 1987.

Quaschner K. Hyperkinetische Stoerungen/Psychotherapie im Kindes und Jugendalter. Stuttgart, 1997.

 

http://sensoricinru.wordpress.com

Гиперактивные девочки склонны к самоистязаниям и суициду во взрослой жизни

Девочки с расстройством гиперактивности и дефицита внимания, как и их семьи, часто с нетерпением ожидают вероятного снижения видимых признаков неспокойного поведения после вступления их в зрелость.

Однако новые результаты, полученные в ходе исследования, проведенного учеными из Калифорнийского университета в Беркли, показывают, что как только гиперактивные девочки вступают во взрослую жизнь, они становятся более склонными для усвоения проблем и неудач и предпочитают выражать протест в форме нанесения себе ран и даже попытки самоубийства.

«Как и мальчики с расстройством гиперактивности и дефицита внимания, девочки продолжают иметь проблемы с академической успеваемостью и отношениями с окружающими, и нуждаются в специальной помощи, когда вступают в раннюю взрослую жизнь», сказал профессор психологии Стивен Хиншоу.

„Наши результаты чрезвычайно высокого уровня нанесения себе порезов и других ран наряду с суицидальными попытками показывают, что долгосрочные последствия для женщин с расстройством гиперактивности и дефицита внимания достаточно глубоки“, добавил он.

Результаты исследования опубликованы в издании Journal of Consulting and Clinical Psychology.

текст: Евгения Пайсон,
детский психолог, журналист, мама двух сыновей

В наши дни, чтобы получить «диагноз», не обязательно обращаться к врачу. Бабушка на лавочке готова припечатать бегающего по двору малыша: «Да он же гиперактивный!». Воспитательница в детском саду может сказать родителям: «Ваш ребенок совсем меня не слушает! И с другими детьми не играет. Он, наверное, аутист?»

Что же  делать родителям, когда они видят (или им на это настойчиво указывают окружающие), что с  их ребенком что-то не в порядке? Закрыть глаза, спрятаться за успокаивающим «Все дети такие, перерастет»? Или срочно принимать меры? 

Для начала стоит понять, что же скрывается за этими страшными терминами.

Активный или гиперактивный?

Четырехлетний Рома носится, как метеор – дома, в садике, на улице. Слушает сказку, повиснув вниз головой на спорткомплексе, не любит сидеть и вырезать салфеточки и плести коврики из бумажных полосок, зато обожает эстафеты и всякие догонялки-жмурки-бегалки. Ярлык «гиперактивный ребенок», казалось, прилип к мальчику прочно. Но психолог успокоил родителей. Рома легко переключается, если предложить ему что-то интересное, с удовольствием рассматривает с мамой картинки в книжке, подолгу играет с пальчиковыми куклами, разыгрывая сцены из придуманной им самим сказки. Рома  — не «гипер», а просто активный, подвижный мальчишка, которому часто бывает скучно на занятиях.

Что же такое «гиперактивный ребенок»?

Его движения хаотические, механические, бесцельные, утомительные – прежде всего, для самого ребенка. Помните, как в сказках потерявшие управление сапоги-скороходы или туфли-самоплясы способны измотать своего хозяина до полусмерти? То же самое происходит и тут: малыш просто не может остановиться. Будто заводная игрушка со сломанной кнопкой «стоп» — движение не успокаивает, не доставляет радость, не дает сбросить накопившуюся усталость. Бегает по кругу, выкрикивает какую-то глупую считалку – а посадишь силой, будет пинать ножку стула, барабанить пятками по полу, ерзать, и никакие уговоры, отвлекающие маневры, обещание сладкого – не сработают.

Внимание такого ребенка перескакивает с предмета на предмет, а разговор – с темы на тему. Самоконтроль отсутствует – малыш может что-то пообещать, например, посидеть молча короткое время, но тут же начинает болтать с новой силой. Дослушать вопрос до конца у него не получается – ребенок бросается отвечать, даже не узнав, что именно у него спрашивают.  Сверстники нередко сторонятся таких ребят: кому же хочется играть с тем, кто то неудержимо хохочет, то так же неудержимо рыдает, перебивает, не слушает, не понимает правил, не желает соблюдать очередность, может вдруг ударить, укусить, толкнуть…

Напоминать, стыдить, ругать, уговаривать – бесполезно. Гиперактивный ребенок просто не в силах справиться с собой. Но гиперактивность – не главная проблема. Это лишь симптом, показатель того, что у ребенка есть какие-то нарушения. Как высокая температура или кашель, гиперактивность только показывает: что-то не в порядке, требуется помощь. Что же это за проблемы?

Синдром дефицита внимания

Игорю трудно сосредоточиться на чем-то, будь то интересная книжка, игра или даже любимый мультфильм. Его внимание, как воробей по веткам, перескакивает с предмета на предмет. Задавая вопрос, он не слышит ответа – на языке уже следующее «почему», причем очень часто  ответ на этот вопрос он получил десять минут назад. Мама заметила, что с ее сыном что-то не так, еще когда тот был совсем малышом. Игорек очень мало и чутко спал, много плакал и с трудом успокаивался, с запозданием начал ползать и ходить, оказываясь в кроватке или манеже постоянно двигался. Впрочем, взрослые не придавали этому значения, считали «израстется – и все само пройдет», тем более, что интеллектуально малыш опережал сверстников. В садик мальчик не ходил, поэтому проблемы в школе обрушились на семью как селевой поток: Игорь не мог выполнить ни одного задания, даже самого простого,  не мог сидеть за партой – все время ерзал, вскакивал, выкрикивал невпопад с места, залезал под стул и пел песни…  Вот тогда-то родители забеспокоились по-настоящему, прошли обследование и узнали диагноз ребенка – синдром дефицита внимания с гиперактивностью, СДВГ.


СДВГ (или СНВГ (синдром нарушения внимания с гиперактивностью), Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD))  специалисты 21 века считают самым распространенным психоневрологическим расстройством.

Ранее его относили к ММД (минимальным мозговым дисфункциям), но с 1980-го года СДВГ получил свое место и название в международной классификации. Включает, как правило, три основных нарушения – дефицит внимания, импульсивность и гиперактивность.

Откуда же берется СДВГ? Версий много. Возможно, ваш ребенок получил его «по наследству» от кого-то из родителей, или это результат внутриутробной или родовой травмы, а  может – это особенность строения его мозга. Но это отнюдь не самая главная проблема для семьи ребенка с дефицитом внимания. Главное – научить свое чадо справляться с трудностями, управлять собой, держать под контролем проявления синдрома и не винить себя в том, что ты не такой, как все. Хорошая новость: гиперактивность с возрастом сглаживается, «успокаивается», импульсивность поддается контролю, а специальные методики помогают развить устойчивость внимания. Плохая – это тяжелый и изматывающий путь в тысячу шагов, и на это понадобится очень много сил.

«Человечек дождя»

Андрей был идеальным младенцем. Часами лежал без сна, молча наблюдая за пылинками в солнечном луче или рассматривая свои пальчики. Не реагировал на резкие звуки, крики старших братьев, шум ремонта за стеной. Правда, малыш очень не любил, когда его берут на руки: начинал громко кричать, плакать, но сразу же успокаивался, оказавшись в своей кроватке. Взрослые не могли нахвалиться таким «удобным» ребенком. Пока… не заметили, что Андрюше совершенно все равно, кто находится рядом с ним. Мальчик не реагировал на лица мамы, папы и братьев, казалось, не слышал, когда к нему обращаются. При этом любая перемена в комнате выбивала его из колеи: сбитая в комок пеленка на столе,  накрытый новым чехлом диван, переставленная кроватка сразу же  вызывали крик и слезы. Или малыш  садился на пол и начинал раскачиваться на месте. В три года, после планомерных наблюдений и консультаций у врачей Андрюше был поставлен диагноз «ранний детский аутизм» (РДА).

Это заболевание наиболее полно описал швейцарский психиатр Л. Каннер (РДА также называют «синдромом Каннера»). Самым основным он считал невозможность для ребенка устанавливать отношения с другими людьми, понимать их и уметь реагировать на жизненные ситуации. Ребенок-аутист живет в собственном мире, в своем пузыре, за рамки которого он выйти не может. Он не умеет сочувствовать – может смеяться, когда мама плачет. Не умеет играть в ролевые игры – только манипулирует предметами или копирует до мелочей подсмотренную у кого-то игру. Постановка диагноза РДА основывается на трех основных качественных нарушениях: недостатке социального взаимодействия, недостатке взаимной коммуникации и наличии стереотипных форм поведения.

Так как же соотносятся гиперактивность, СДВГ и аутизм?

Специалисты считают, что СДВГ и аутизм – два взаимоисключающих диагноза. А вот гиперактивность может быть присуща и детям с дефицитом внимания, и  «аутятам».  Впрочем, согласно классификации психических заболеваний, принятым в Европе и CША, расстройства аутистического спектра имеют превосходство над гиперактивными расстройствами, поэтому второго диагноза дети не получают. Внешние проявления могут быть очень похожими – ребенок не может остановиться, сдержаться, контролировать себя, соотносить свое поведение с требованиями взрослых – но причины, вызывающие эти проявления, могут быть разными.

Поэтому мы советуем родителям не ставить своему чаду «диагноз по интернету» — велик риск принять норму за нарушение, одно расстройство за другое – а последствия будут непредсказуемыми. Если что-то в поведении и реакциях ребенка вызывает у вас тревогу, не ждите, что проблема рассосется сама собой. Чем раньше вы обратитесь к специалистам – психологу, психиатру, неврологу, чем скорее сможете понять, какие проблемы не дают нормально развиваться вашему ребенку, тем легче будет помочь малышу справиться с коварной «подножкой» болезни. Работать придется много. Последовательно, планомерно, даже когда опускаются руки, нет сил,  хочется спрятаться под одеяло с головой. Не боритесь с диагнозом – помогите своему ребенку жить. Просто жить. Без ярлыка.

Как помочь гиперактивному ребенку?

Леонид Чутко, профессор, руководитель центра поведенческой неврологии Института  мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, д.м.н., невролог-психотерапевт (Санкт-Петербург). 
«Прежде всего, родители должны отвести ребенка к неврологу на обследование, ведь иногда под маской СДВГ скрываются другие заболевания. Лучше это сделать в специализированном центре, чтобы при необходимости сразу же получить консультации у психотерапевта и  психолога. Неврологическое обследование показывает, что у пациентов с СДВГ, как правило, имеются нарушения тонкой моторики (мелких движений рук). Кроме того, у большинства пациентов с СДВГ наблюдаются проявления статико-моторной недостаточности (неуклюжесть).
Большое значение имеет такое исследование, как электроэнцефалография (ЭЭГ), которая дает возможность определить состояние отдельных участков мозга. 
Кроме бесед с членами семьи, наблюдений за поведением ребенка во время игр и занятий, для постановки правильного диагноза чрезвычайно важна психологическая диагностика. Психологи используют специальные методики, позволяющие оценить степень нарушений высших психических функций, определить отклонения в эмоциональной сфере.
В совокупности эти методики позволяют  выявить степень сложности заболевания  и выбрать наиболее правильную, строго индивидуальную тактику лечения. Лечение СДВГ должно быть комплексным, включать не только медикаментозную терапию, но и психологическую коррекцию. Родителям необходимо понять, что в сложившейся ситуации ребенок не виноват. Комплекс вины не должен сформироваться и у родителей. Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку. Если ребенок действительно болен, то ругать его за гиперактивность не только бесполезно, но и вредно, в таких случаях его  можно только критиковать. Необходима согласованность действий папы, мамы, бабушки, дедушки в вопросах воспитания ребенка.
Кроме этого необходима медикаментозная терапия, которая должна носить рациональный характер и направлена на звенья развития заболевания. При этом лечение должно быть индивидуальным и назначаться с учетом данных обследования. Часто в лечении СДВГ используются ноотропные препараты, улучшающие память, внимание, мышление. При этом лечение должно быть индивидуальным и назначаться с учетом данных обследования.
Также, для лечения детей используется транскраниальная микрополяризация (ТКМП) — воздействие очень слабым электрическим током на определенные зоны мозга. Такое лечение позволяет уменьшить проявления функциональной незрелости головного мозга, лежащей в основе многих проблем, в частности, задержек речевого развития. Важным является отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость процедур. Применение ТКМП позволяет улучшить показатели памяти и внимания, снизить гиперактивность и импульсивность.  При нарушениях в развитии речи после проведения курса ТКМП отмечается улучшение речевой активности, лексико-грамматического строя речи, расширение активного словаря, дети стремятся использовать более сложные предложения. 
Только в случае подобного подхода специалистов и родителей к решению проблем гиперактивного ребенка происходит последовательное единодушное воспитание и обучение, способствующее полнейшей реализации потенциала ребенка и  снижению его эмоционального напряжения».

Ребенку поставлен диагноз аутистического расстройства. Что дальше?
Елисей Осин,
психиатр детской психиатрической больницы N6
и в Центре Диагностики и Консультирования РОСТ. 

Есть несколько вещей, которые очень хорошо нужно представлять про аутизм. Во-первых, у нас до сих пор нет лекарства от расстройств аутического спектра, хотя прямо сейчас тысячи ученых ищут его.
Во-вторых, аутизм — это на всю жизнь, от него нет исцеления и его невозможно перерасти. Он здесь, у нас дома, и даже если мы будем делать вид, что его нет, он никуда не денется.
В-третьих, аутизм изучают уже почти семьдесят лет, а это значит, что мы многое про него знаем. Знаем, что помогает, а что нет. Знаем, как учить ребенка говорить и социализироваться. Как учить детей пользоваться туалетом и ухаживать за собой. Мы знаем, чем могут помочь лекарства, а чего сделать они никогда не смогут. Знаем, как помочь подросшему ребенку в школе, а потом и в самостоятельной жизни. Лечение аутизма — это не одно героическое усилие, а кропотливая и многолетняя работа. Но именно она, а не поиск чуда, приносит результаты, порой замечательные и совершенно неожиданные.
 
 
Ученым удалось выявить специфические особенности мозга у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), которые могут служить маркерами заболевания.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, или СДВГ, — одно из наиболее распространенных детских расстройств, которое встречается у 5-8% детей школьного возраста. Симптомы СДВГ разнообразны и могут включать: нарушение концентрации внимания, повышенную активность, беспокойность, импульсивное поведение ребенка, невнимательность, рассеянность, выраженные сильнее, чем характерно для детей определенного возраста в норме.

Единого диагностического теста, позволяющего достоверно установить наличие заболевания у ребенка, пока не существует. По этой причине диагностика СДВГ затруднена, и многим активным детям безосновательно ставится диагноз СДВГ, в то время как у многих детей с СДВГ заболевание не определяется.

Диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью затрудняется еще и тем, что заболевание проявляется большим перечнем разнообразных симптомов, которые могут присутствовать и в норме.

Учеными из Радиологического общества Северной Америки было проведено функциональное магнитно-резонансное обследование 36 детей в возрасте от 9 до 15 лет. У 18 из них был диагностирован СДВГ, остальные 18 участников — нормально развивающееся дети. Во время обследования дети проходили тест на способность концентрировать внимание, в котором им показывали набор из трех чисел, а затем спрашивали, соответствуют ли последующие наборы чисел первому. Для каждого ребенка была составлена карта мозговой активности, показывавшая отделы мозга, задействованные при прохождении теста на внимание. После чего ученые сравнили карты мозговой активности нормальных детей и детей с СДВГ.

При сравнении с данными участников контрольной группы у детей с СДВГ была обнаружена аномальная функциональная активность в некоторых отделах мозга, участвующих в концентрации внимания при обработке зрительной информации. Кроме того, ученые обнаружили, что связи между отделами мозга, принимающими участие в данных процессах, у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью были повреждены.

Таким образом, у детей с СДВГ при обработке зрительной информации активируются несколько иные нервные пути, чем у здоровых, что может быть вызвано с частичным повреждением белого вещества головного мозга, представляющего собой нервные пути, задействованные в обработке зрительной информации.

Данное исследование позволяет еще на шаг приблизиться к пониманию патологических процессов, происходящих в мозге у людей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, благодаря чему в будущем может стать возможной точная диагностика данного заболевания с помощью специфического теста.

http://vitaportal.ru/

Храп меняет поведение детей

Дети, которые храпят, чаще отличаются непослушным поведением, считают британские педиатры. Примерно каждый из десяти детей храпит – очень часто это происходит из-за увеличения аденоидов…

Как показало исследование с участием 11 000 детей, прерывание дыхания или храп во сне повышают риск гиперактивности у ребенка. По мнению ученых, проблемы со сном могут негативно влиять на развитие головного мозга. В рамках исследования родителей детей просили заполнять анкеты, отмечая, храпит ли ребенок в первые семь лет жизни, а также описывая его поведение. В результате оказалось, что проблемы во сне увеличивали вероятность плохого поведения на 40-100%. При налаживании сна положительный эффект был заметен практически сразу же.

По мнению ученых, проблемы во сне могут приводить к проблемам с поведением как по причине нехватки кислорода в головном мозге, так и по причине недостаточного отдыха ребенка.

«Зачастую родители не упоминают врачам о том, что их ребенок храпит. Ребенку ставят диагноз гиперактивного поведения и дефицита внимания, и даже назначают таблетки, хотя на самом деле было бы достаточно наладить его сон, чтобы все проблемы с поведением остались в прошлом», — заключили ученые.

http://zdravoe.com

Поддержать нас (VISA/MasterCard)

Наш проект

Instagram Feed

Something is wrong. Response takes too long or there is JS error. Press Ctrl+Shift+J or Cmd+Shift+J on a Mac.

Реклама