Аутизм и плацебо: как лечить аутизм при помощи раствора соли

Как все начиналось

История, про которую я хочу рассказать произошла в американской исследовательской клинике во время испытаний нового лекарства для лечения аутизма в конце 90ых годов, но началась она несколько раньше этого исследования. В середине девяностых по американским средствам массовой информации пронеслась удивительная новость – лекарство от аутизма найдено! В различных статьях, новостных сообщениях были описаны несколько случаев, когда дети с аутизмом после введения им препарата секретин стали чувствовать и вести себя гораздо лучше. Это были реальные дети, их имена и имена их родителей можно с легкостью найти в сети интернет. Лекарство им назначали не в связи с аутизмом, а в рамках исследования желудочно-кишечного тракта, но вдруг оказалось, что после этих исследований что-то кардинально изменилось: родители считали, что дети стали лучше смотреть в глаза, стали более социальны, общительны, исчезли проблемы с желудочно-кишечным трактом. После этой новости родители детей с аутизмом бросились в клиники, где могли проводить такое лечение.

Еще бы, ведь судя по новостям было похоже, что все их печали и тяготы скоро закончатся!

Чуть отвлекусь и скажу, что надежда эта, к огромному сожалению, оказалась ложной. Больше десятка проводившихся потом клинических испытания секретина, не подтвердили тех надежд, которые на него возлагались.

Но моя история совсем не об этом, не о секретине. В клинике, о которой я начал рассказывать, решили провести исследование этого препарата. К этому моменту многие люди его назначали своим детям, были врачи, которые постоянно практиковали лечение секретином, но не было практически ни одного эксперимента, в которых бы чудодейственные свойства секретина подтверждались. Исследователи очень торопились, ведь как было бы здорово опубликовать первыми реальные, достоверные доказательства эффективности лекарства, на которое надеялись сотни тысяч семей по всему миру. Тогда, может, само лекарство ассоциировалось бы с ними…

Устройство эксперимента

Для того чтобы так произошло, для того, чтобы исследование было признано, нужно было провести хороший эксперимент, такой, который все бы прочли и сказали бы – да, это оно, нет никаких сомнений, что это лекарство работает. Руководители группы выбрали наилучшее устройство исследования –двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование с рандомизацией группы.

Что означает? Контроль при помощи плацебо – это создание двух групп испытуемых, в одной группе люди получают реальное исследуемое лекарство (в этом случае секретин), во второй – пустышку, что-то, что выглядит как реальное лекарство, но таким не является (здесь выбрали просто слабенький и безвредный раствор соли, то что называется еще физ раствором).

Двойное слепое означает, что во время всего исследования ни родители, ни те, кто проводили оценку изменений, не знали, что получали их дети – была ли эта пустышка или реальное лекарство.

Рандомизация означает, что участники этого исследования распределись в группы плацебо и реального лекарства случайным образом, почти методом кидания монеты. Такой способ позволял сделать примерно похожими группы плацебо и лекарства. В ситуации этого исследования так и получилось – дети в обеих группах очень мало отличались друг от друга по тяжести проблем, по возрасту, по наличию сопутствующих проблем, в том числе и проблем с желудочно-кишечным трактом.

Сам эксперимент

Всего в исследовании участвовали 60 детей, они были поровну распределены между группами плацебо и реального лекарства. Когда все было готово, дети были обследованы, была получена информация об их состоянии, затем пришло время назначения лекарств. Лекарство вводилось в клинике, утром семьи собирались в комнате ожидания, разговаривали, делились своими ожиданиями и надеждами. Многие рассказывали удивительные истории о том, как секретин помог кому-то, кого они знали, снова и снова обсуждали статьи в газетах и сюжеты на телевидении. Лекарство вводилось внутривенным вливанием, дети один за другим заходили в процедурный кабинет, ложились на кресла или их укладывали, в вену им вводили катетеры, затем медленно вводили препараты.

По трубочкам текла прозрачная жидкость с удивительным новым лекарством, но для всех тех, кто участвовал в этом исследовании, это была больше, чем жидкость. Для кого-то эти капельки означали долгожданное исцеление любимого ребенка, для кого-то авторитет и признание среди коллег, а для кого-то миллионы долларов, которые можно было бы заработать на новом и эффективном лечении. Наверное, лишь дети не до конца понимали серьезности момента — средний возраст исследуемых детей был около 7 лет — но они наверняка ощущали то, как напряжены и взволнованы их родители. После недолгой процедуры семьи разъехались по домам. Результаты лечения оценивали несколько раз – на первый и второй день после вливания, в конце первой недели, второй недели и в конце четвертой недели. Информация об изменениях оценивалась разными людьми – родителями, постоянными учителями детей и врачами, специально участвовавшими в исследовании. Для оценки результатов использовались и простые опросы, и специальные шкалы, и видеозаписи занятий и свободного поведения ребенка. Как видите, исследователи постарались на славу, такой дизайн эксперимента считался одним из наилучших возможных…

Результаты – маленький большой сюрприз

В конце исследований все результаты были систематизированы, просчитаны, на основе этих результатов были сделаны различные выводы. Основной вывод заключался в том, что в этом исследовании не было получено данных о том, что секретин полезен для детей с аутизмом. Но повторюсь, что моя история совсем не про это лекарство.

В процессе исследований в группе плацебо происходили изменения. В этом нет ничего удивительного, изменения происходит всегда и везде, с лечением или без. Удивительна была степень и частота изменений! Почти тридцать процентов участников отмечали, что у их детей произошли значительные положительные изменения – у кого-то улучшился глазной контакт, стало меньше стереотипий и маннеризмов, улучшилась способность к коммуникации, стало меньше проблем с желудочно-кишечным трактом, например, исчезли изматывающие диареи. Эти изменения наблюдались у каждого третьего, но их нельзя было объяснить действием секретина, ведь эти дети не получали секретин — в вену им вливали банальный слабенький раствор соли. Что-то еще работало в этой группе, что-то еще происходило из-за чего и родители, и учителя отмечали улучшения у детей.

Это «что-то» имеет научное название, это «плацебо эффект». Если совсем кратко, то плацебо эффект – это эффект, полученный во время лечения не в результате непосредственного действия лекарства. Это явление было хорошо известно и изучено у взрослых, было известно, что вера в лечение и ожидание изменений приносят огромное облегчение многим людям, даже когда под видом лекарства им давали кусок сахара. Но как мог случиться плацебо эффект здесь, во время исследования маленьких детей, причем аутичных детей!? Да, дети, вероятно, понимали серьезность момента, да, они наверняка чувствовали волнение родителей, но вряд ли они понимали, что то лекарство, которое им вводят должно что-то с ними сделать, а если и понимали, то что оно должно было сделать? Как они могли соответствовать чему-то, что они вряд ли знали?

Как же такое могло получиться?

Конечно, ключ к понимаю того, что произошло совсем не в детях и не в лекарстве, а во взрослых принимавших участие в исследовании. Авторы работы, не сумевшие благодаря ей прославиться, написали очень важную статью о тех уроках, которые они извлекли из исследования секретина.

Во-первых, сыграл роль невероятный ажиотаж вокруг нового, случайно обнаруженного лекарства. О нем говорили все и везде! Это был прорыв, наконец-то найдена она, та самая субстанция! Лекарство должно было сработать!

Во-вторых, сама ситуация очень и очень способствовала вере в лечение. Уютные процедурные кабинеты, уколы и медленное введение препарата в вену. Вот так должно выглядеть настоящее лечение, это не какие-то там таблетки, это настоящая медицинская процедура, почти операция.

В-третьих, сыграло роль поведение самих ученых. Исследователи позже писали, что они, поддавшись общему настрою, очень торопились с испытанием лекарства. Группа была набрана быстро, все предваряющие процедуры тоже были проведены быстро. Родители чувствовали, что происходит что-то серьезное, из ряда вон выходящее, раз эти степенные и опытные люди с трудом сдерживают волнение.

Ну и наконец, всем было известно, что секретин – это не вредный препарат. Это не нейролептик и не антидепрессант, это собственный гормон человеческого организма, тысячи людей использовали его во время обследований, это рутинное и простое назначение, это безопасное лекарство.

Похоже, что всё это изменило восприятие и даже поведение людей, находящихся рядом с детьми (не изменив собственно самих детей). В итоге произошло несколько вещей, из-за которых в группе плацебо отмечались такие удивительные изменения.

• Когда родители наблюдали какие-то естественные изменения у их детей, какие-то, которые бывают сами по себе, из-за постоянных колебаний состояния, из-за постоянных занятий, просто из-за развития, они приписывали их не чему-либо еще, а препарату. То, что менялось под влиянием времени, природы или педагога, оценивалось ими как прямое влияние лекарства.

• Исследователи просили родители делать видеозаписи поведения ребенка во время самостоятельной повседневной деятельности и во время занятий, то есть во время свободной и во время структурированной (управляемой извне) деятельности. Известно (и это было очень хорошо видно и на записях, предоставленных родителями), что ситуация в которой ребенку с аутизмом предлагают что-то сделать, в которой его просят выполнить инструкции, в которой специально ищут и привлекают его внимание, это те ситуации, в которых люди с аутизмом демонстрируют меньше симптомов аутистических расстройств (сравните, например, поведение ребенка с аутизмом во время свободной игры и во время занятий поведенческой терапией, особенно если ребенком занимается ею уже какое-то время). Скорее всего во время исследования родители чаще создавали такие структурированные ситуации, чаще пытались привлечь внимание ребенка, вовлечь его во взаимодействие для того, чтобы проверить эффект от испытываемого лекарства, снова и снова проверить работает оно или нет, то есть чаще сами создавали те ситуации, в которых ребенок лучше себя вел. При этом нужно сказать, что эти записи просматривал еще один специалист, задача которого заключалась в том, чтобы оценить поведение детей в области глазного контакта, совместного внимания и деятельности, стереотипных действий. Этот человек также не знал, кто из детей получал плацебо, а кто секретин, но он не смог обнаружить существенных изменений ни в той, ни в другой группе по сравнению с периодом до введения лекарства.

Получается, что не секретин работал и давал результаты, а вера в успех, помноженные на особенную обстановку, меняли восприятие людей, и это давало результаты! Не лекарство работало, а работали надежда и усилившаяся вовлеченность в ребенка во время исследования.

Наконец, хочется рассказать об еще одном интересном факте. Тридцать процентов эффективности плацебо – это очень и очень много для аутизма. Например, в исследованиях рисполепт плацебо эффект составлял около 15 процентов, в исследовании галоперидола около 10 процентов. Почему в исследованиях секретина цифры плацебо эффекта были в два, а то и в три раза больше? Основным что отличало ситуации этих экспериментов была окружающая обстановка. Про рисполепт никто и никогда (из тех, кто в твердом уме) не говорил, что это лекарство может лечить аутизм. Про галоперидол никто не снимал сюжетов по телевидению и не давал пространных интервью. А вот про секретин писали и говорили. Похоже, что чем чаще люди слышат что-то про то или иное явление, особенно в положительном ключе, тем чаще срабатывает плацебо эффект, чем выше ажиотаж вокруг метода лечения, тем чаще люди склонны верить в его невероятные свойства.

Аутизм и плацебо – выводы для нашей с вами жизни
Итак, зачем про все это нужно было рассказывать? Дело в том, что с плацебо эффектом мы сталкиваемся каждый день, принимая что-то самостоятельно или давая ребенку. Плацебо-эффект может наблюдаться и тогда, когда с помощью разных методик или лекарств лечат аутизм или проблемы сопутствующие аутизму. Тут нужно сказать, что сам по себе плацебо эффект не плох и не хорошо, он есть и все. Часто он даже полезен, люди чувствуют, что делают что-то хорошее, они верят и испытывают прилив сил, у них поднимается настроение, они начинают больше обращать внимание на то, когда у ребенка получается вести себя хорошо.Есть одно большое «но»!

Многие из методик и лекарств, используемых при аутизме дороги, требуют много сил или времени. Использовать их означает тратить большие ресурсы. Если же использование этих ресурсов идет на получение помощи от которой основной эффект – это эффект плацебо, то это означает, что ресурсы тратятся впустую, их следовало бы перенаправить на что-то более полезное.Платить и тратить время на плацебо не нужно, это не позволяет сфокусироваться на том, что реально работает.

Что можно сделать для того, чтобы вместо реального лечения не выбрать эффект плацебо?
— Будьте осторожны, читая отзывы других людей, использующих те или иные методики. Помните о том, что изменения у ребенка могут возникнуть не из-за конкретного препарата или методики, а из-за самостоятельного развития ребенка, из-за постоянных занятий, просто сами по себе.Отзывы родителей – это бесценный источник информации, но нужно помнить, что их наблюдения не защищены от воздействия ожиданий, веры и надежды на препарат или используемую методику (как это было с родителями, участвовавшими в исследовании секретина).- Помните, что чем популярнее методика, чем больше от нее восторженных отзывов, публикаций в средствах массовой информации, тем большим может быть эффект плацебо при ее использовании. Точно так может работать и обстановка, в которой проводится лечение. Чем больше вокруг пафоса, чем больше вокруг метода лечения ярких и впечатляющих ритуалов (например, таких с которыми связано посещение какого-нибудь модного и современного центра), тем большее это производит впечатление на людей и тем больше вероятность эффекта плацебо.

— Всегда интересуйтесь у врача, назначающего Вашему ребенку лекарство, проводились ли испытания этого препарата с привлечением плацебо-контроля. Попросите его показать Вам эти исследования или рассказать, где их можно посмотреть. Помните, что и впечатление врача может быть искажено под воздействием эффекта плацебо. Ему может казаться, что изменения у детей, которых он раньше уже лечил этим препаратом, связаны в первую очередь с теми таблетками или методами, которые он использует, а не с естественным ростом детей, занятиями с педагогами и так далее. Помните, что личный опыт (какой бы он ни был по длительности) не может являться единственным основанием назначения лекарства!

— Будьте готовы задать тот же вопрос психологу или педагогу, предлагающему Вам новую методику, особенно если он обещает Вам быстрые результаты. Интересуйтесь не только его опытом или отзывами родителей, но и данными исследований, желательно с привлечением плацебо. Помните, что наличие патента, сертификатов, статей в журналах не является доказательством эффективности!Убежденность специалиста в том, что его действия помогают, может быть совершенно искренней, но быть продиктована в первую очередь эффектом плацебо.

— Если Вы все же решаете использовать методику или лекарство, которое не была проверена при помощи хорошего, плацебо-контролируемого эксперимента, помните о том, что Ваши впечатления об эффективности лекарства или методики могут быть искажены! Никто не вправе осуждать Вас за выбор лекарства или метода, который, как Вам кажется, может быть полезен для Вашего ребенка. Аутизм – это сложная и тяжелая проблема, и желание родителей попробовать все, что можно, естественно и понятно, но в какой-то момент Вам обязательно нужно будет решать, действительно ли введенная методика или лекарство помогают Вашему ребенку? Стоит ли продолжать или нужно попробовать что-то новое? В этот момент и нужно вспомнить о том, что Ваши впечатления могут быть искажены под воздействием эффекта плацебо. Родители детей, участвовавших в исследовании, о котором я писал выше, замечали удивительные изменения тогда, когда их детям вводили в вену слабенький раствор соли, пустышку. Может так случиться, что и Вы заметите изменения тогда, когда Ваш ребенок будет получать бесполезные, неэффективные, ненаучные или устаревшие процедуры.

«Вперед, к чистоте эксперимента» — пара полезный хитростей
Один из способов в какой-то степени избежать такого искажения – это провести собственное, домашнее «ослепление», похожее на то, которое проводится при проведении исследований. Попробуйте не говорить некоторым специалистам или родственникам (например, бабушкам или дедушкам), которые часто видят ребенка о том, что ребенок получает то или иное лечение. Опросите их о развитии, поведении и умениях ребенка до начала лечения, затем спрашивайте их в процессе лечения. Сравните их наблюдения с Вашими. Другой вариант – запишите поведение Вашего ребенка в разных ситуациях (самостоятельная игра, время с родными, занятие, прогулка) на видеокамеру до начала лечения и через какое-то время после лечения. Попросите сравнить эти записи кого-нибудь, кому доверяете, но кто не знает, получает ли ребенок лечение или нет. Сравните Ваши впечатления.Обязательно учтите, что при сравнении впечатлений и Вы, и другой человек, скорее всего, будете видеть разницу в изначальном поведении и в поведении после лечения. Эта разница может объясняться как действием лекарства или методики, так и просто самостоятельным ростом ребенка, который был бы и без использования лекарства. Задача при таком сравнении понять, насколько Вы и Ваши наблюдения находитесь под влиянием плацебо эффекта. Если разница в оценке большая, то может быть так, что плацебо эффект очень сильный, если разница маленькая, то скорее всего плацебо эффект минимальный.

Заключение
Интерес к аутизму и проблемам развития растет, постоянно совершаются какие-то маленькие и большие открытия, опровергаются какие-то устаревшие теории, появляются новые. Что когда-то считалось само собой разумеющимся, тем и не вспоминается, а то, что казалось бредом, теперь твердо установленный факт. Во многом эти шаги делаются благодаря тому, что сейчас все теории и предположения, которые выдвигаются, проверяются при помощи экспериментов, подобных тому, который описан выше. Эти эксперименты позволяют не только установить факты, но и открыть новые явления, которые раньше игнорировались. Так произошло и с секретином – интерес к нему и исследования позволили задуматься над таким удивительным и неожиданным эффектом, как эффект плацебо. Новое тысячелетие готовит нам новые открытия, возможно, где-то там находится и лекарство от аутизма, но эти открытия готовятся вот такими маленькими шагами. Кому-то может показаться, что это бессмысленно или даже вредно (зачем нужно было проводить больше десятка исследований для того, чтобы понять, что это тупик?), но именно так делаются все настоящие открытия – годы кропотливой работы с порой отрицательными результатами, а затем прорыв.Использованная литература (все ссылки на английском языке)

1) Sandler AD, Bodfish JW. Placebo effects in autism: lessons from secretin.(2000) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11064962

Это та самая статья, в которой авторы анализируют поразительные эффекты плацебо в их исследовании. Помимо всего того, что написано мной выше, в этой статье кратко описаны возможные механизмы работы плацебо у взрослых, рекомендации о том, как планировать исследования ученым.

2) Sandler AD, Sutton KA, DeWeese J, Girardi MA, Sheppard V, Bodfish JW. Lack of benefit of a single dose of synthetic human secretin in the treatment of autism and pervasive developmental disorder. (1999) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10588965

Эта статья содержит развернутое описание исследования, о котором я рассказываю. Она достуна полностью бесплатно, там можно посмотреть динамику изменений в группе палцебо и контроля, сравнение показателей в группах плацебо и контроля и многое другое.

3) Williams K, Wray JA, Wheeler DM. Intravenous secretin for autism spectrum disorders (ASD). (2012) Cochrane Database Systematic Review http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22513913

Это систематический обзор всех качественных исследований по секретину и аутизму. Всего в обзор вошло 16 исследований, в общей сложности секретин исследовался на больше, чем 900 детях, в конце авторы делают выводы об уместности использования секретина в лечении аутизма. По ссылке довольно подробное описание проведенного анализа с выводом, однако, сам анализ доступен лишь по подписке на журнал или при единовременной оплате за статью.

http://elisey-osin.livejournal.com/1677.html